1. Poznáš osobne niekoho, kto užíva marihuanu alebo hašiš?
áno
nie

2. Užíval si niekedy ty osobne marihuanu alebo hašiš?
áno
nie

3. Keď si prvýkrát vyskúšal marihuanu alebo hašiš, mal si?
10 alebo menej rokov
od 11 do 14 rokov
od 15 do 18 rokov
19 a viac rokov
nikdy som marihuanu alebo hašiš nevyskúšal

4. Fajčenie marihuany alebo hašišu príležitostne
odmietam
neodmietam

5. Užil si marihuanu alebo hašiš v priebehu posledných 12 mesiacov?
áno
nie

6. Užil si marihuanu alebo hašiš v priebehu posledných 30 dní?
áno
nie

7. Fajčil si niekedy marihuanu alebo hašiš osamote?
nikdy
zriedkavo
z času na čas
dosť často
veľmi často

8. Fajčil si niekedy marihuanu alebo hašiš predpoludním?
nikdy
zriedkavo
z času na čas
dosť často
veľmi často

9. Mal si niekedy problémy s pamäťou, keď si fajčil marihuanu alebo hašiš?
nikdy
zriedkavo
z času na čas
dosť často
veľmi často

10. Povedali ti niekedy priatelia alebo členovia tvojej rodiny, že by si mal obmedziť užívanie marihuany alebo hašiša?
nikdy
zriedkavo
z času na čas
dosť často
veľmi často

11. Pokúšal si sa niekedy znížiť dávky alebo úplne prestať užívať marihuanu alebo hašiš bez úspechu?
nikdy
zriedkavo
z času na čas
dosť často
veľmi často

12. Zaznamenal si niekedy problémy spojené s tvojim užívaním marihuany alebo hašiša?
(hádky, bitka, nehoda, zlé výsledky v škole, problémy na pracovisku)
nikdy
zriedkavo
z času na čas
dosť často
veľmi často

Pohlavie
muž
žena
Vek